Το πόρισμα από τον επιτόπιο έλεγχο του τριμελούς κλιμακίου του ΟΔΙΠΥ, καταλήγει σε οκτώ βασικές αιτίες που οδήγησαν στο λάθος.
Οκτώ βασικές αιτίες για τη λάθος μετάγγιση στην 62χρονη γυναίκα στο Τζάνειο καταγράφει το πόρισμα του Οργανισμού Διασφάλισης της Ποιότητας στην Υγεία.
Οι αιτίες αυτές είναι:
-Λανθασμένη πρακτική ταυτοποίησης,
-Λανθασμένη ταυτοποίηση ασθενούς με αριθμό κλίνης,
-Αδυναμία διπλής ταυτοποίησης,
-Βλάβη εξοπλισμού και ταυτοποίηση μέσω βραχιολιών,
-Ανθρώπινος παράγοντας,
-Κόπωση του προσωπικού λόγω φόρτου εργασίας,
-Μη συμμόρφωση με το πρωτόκολλο,
-Απουσία διάκρισης αρμοδιοτήτων μεταξύ νοσηλευτών.
Μετά το περιστατικό, το Υπουργείο Υγείας προχωρά σε αυστηροποίηση του πρωτοκόλλου μεταγγίσεων, προσθέτοντας περισσότερες δικλείδες ασφαλείας για την αποφυγή παρόμοιων λαθών στο μέλλον.
Η 62χρονη εξακολουθεί να νοσηλεύεται σε σταθερή αλλά σοβαρή κατάσταση.
